埼玉大学基金寄附手続

（指定口座へのお振込み）

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お名前（漢字）[必須]	※姓と名の間にスペースを1つ入れてください。例）埼玉　太郎
お名前（カナ）[必須]	※姓と名の間にスペースを1つ入れてください。例) サイタマ　タロウ　※全角カタカナ
郵便番号[必須]	※半角数字　例）338-8570
ご住所[必須]
電話番号[必須]	- - ※半角数字
E-mailアドレス
予定寄附金額[必須]	円 ※半角数字
寄附目的区分[必須]	埼大みらい基金冠奨学金基金特定基金:「埼玉大学修学サポート基金」　　　※税額控除の対象になり、減税効果が大きくなります
本学との関係[必須]	卒業生・修了生在学生在学生・卒業生の保護者一般の方法人・団体（企業等）埼玉大学の教職員（退職者を含む）
本学との関係[必須]	※卒業生または在学生（保護者を含む）の方は、卒業年（学年）・学部・学科等をご記入ください
ホームページ等への芳名の掲載	希望しない場合は、チェックを入れてください
大学会館の銘板に芳名刻印	希望しない場合は、チェックを入れてください ※個人で5万円以上、法人・団体等で20万円以上を累計（埼玉大学発展基金へのご寄附を含む）でご寄附いただいた場合に対象となります
感謝状の送付	希望しない場合は、チェックを入れてください ※累計で1万円以上ご寄附いただいた場合に対象となります
埼玉大学基金を何でお知りになりましたか？	大学からのパンフレット等の送付ホームページを見て大学のイベント等に参加して埼玉大学同窓会からの案内または、友人、知人を通じてその他
メッセージがあればお願いします	※お名前を伏せてホームページに掲載させていただく場合がございます

　(個人情報の取扱いについて）
　ご寄附により取得した個人情報につきましては、埼玉大学基金に係る以下の業務にのみ使用します。
　　・領収書、お礼状の送付等、埼玉大学基金の手続きに係るご連絡
　　・広報誌、イベント案内、その他埼玉大学基金に係るご案内等の送付

　※埼玉大学では、「独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律」等の法令を遵守するとともに、
　　「国立大学法人埼玉大学の保有する個人情報の保護に関する規則」に基づき、保護に万全を期しています。